服薬情報提供書
川棚医療センター、長崎医療センター、嬉野医療センターからの処方箋について患者さんの服薬状況を報告する
「服薬情報提供書」を作成しました。薬剤部へのFAX番号を記載してます。
川棚医療センターへの報告様式
長崎医療センターへの報告様式
＊できるだけ所定の様式を用い、何に関する報告か一目でわかるようにタイトルを付けてご報告ください。
＊送信先は、各報告様式にも記載されておりますので、ご確認ください。
| 報告内容 | 報告様式 |
| 送信先：薬剤部（FAX：0957-50-1888）
（注）残薬に関する内容で化学療法に関わるもの以外はFAXコーナーへ |
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| 服薬情報提供書（トレーシングレポート）（※1）
化学療法に関わるもの |
📄服薬情報提供書（化学療法用） |
| 服薬情報提供書（トレーシングレポート）（※1）
化学療法以外 |
📄服薬情報提供書（その他） |
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送信先：FAXコーナー（FAX：0957-52-0320） |
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| 残薬調整に関する報告 （※2） | |
| 吸入薬指導加算に係る報告
（※文書またはお薬手帳により連絡） |
📄吸入指導評価表 |
| 調剤後薬剤管理指導加算に係る報告 | 📄調剤後薬剤管理指導加算に係る報告書 |
| 患者の重複投薬等に係る報告
（服用薬剤調整支援料にかかるもの） |
📄患者の重複投薬等に係る報告書 |
| 経管投薬支援料に係る報告
（※必要に応じて） |
📄経管投薬支援料に係る報告書 |
| 疑義照会で処方変更となったものの報告（※2） | |
| 事前合意した疑義照会簡略化に基づいた変更調剤の報告（※2） | |
| 訪問管理指導報告書（在宅に関する報告書） | |
| 入院前の患者の服薬状況等に係る情報提供書
（※病院から依頼があった場合のみ使用） |
📄入院前の患者の服薬状況等に係る情報提供書 |
| 送信不要 | |
| 後発医薬品変更報告書 | |
| 一般名処方調剤報告書 | |
| ※1）
所定の様式を用い、以下の点に注意して記載する。 |
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※2） 処方箋原本のコピーに調整内容がわかるように記載する。 |
