服薬情報提供書

川棚医療センター、長崎医療センター、嬉野医療センターからの処方箋について患者さんの服薬状況を報告する

「服薬情報提供書」を作成しました。薬剤部へのFAX番号を記載してます。

川棚医療センターへの報告様式

長崎医療センターへの報告様式

 < 文書送信先 >

*できるだけ所定の様式を用い、何に関する報告か一目でわかるようにタイトルを付けて

送信お願いします。

報告内容 報告様式
送信先:薬剤部(FAX:0957-50-1888)

(注)残薬に関する内容で化学療法に関わるもの以外はFAXコーナーへ

服薬情報提供書(トレーシングレポート)(※1

化学療法に関わるもの
・特定薬剤管理指導加算2にかかるもの

📄服薬情報提供書(化学療法用)
服薬情報提供書(トレーシングレポート)(※1

化学療法以外
・服薬情報等提供料1、2にかかるもの

📄服薬情報提供書(その他)

送信先:FAXコーナー(FAX:0957-52-0320)

残薬調整に関する報告 (※2
吸入薬指導加算に係る報告

(※文書またはお薬手帳により連絡)

📄吸入指導評価表

📄吸入指導評価表(お薬手帳用)

 調剤後薬剤管理指導加算に係る報告 📄調剤後薬剤管理指導加算に係る報告書
 患者の重複投薬等に係る報告

(服用薬剤調整支援料にかかるもの)

📄患者の重複投薬等に係る報告書
 経管投薬支援料に係る報告

(※必要に応じて)

📄経管投薬支援料に係る報告書
 疑義照会で処方変更となったものの報告(※2
 事前合意した疑義照会簡略化に基づいた変更調剤の報告(※2
 訪問管理指導報告書(在宅に関する報告書)
入院前の患者の服薬状況等に係る情報提供書

(※病院から依頼があった場合のみ使用)

📄入院前の患者の服薬状況等に係る情報提供書
送信不要
 後発医薬品変更報告書
 一般名処方調剤報告書

 

※1

所定の様式を用い、以下の点に注意して記載する。
① 処方内容(どの処方についてのレポートなのか?レポート内に記載、もしくは原本添付)
② 患者状況(患者の主観なのか?保険薬剤師の主観なのか?)
③ 問題点(どのような問題なのか?今後どのように予測されるのか?)
④ 薬学的な判断(どのような理由で?どのように判断したのか?)
⑤ 患者への対応(どのように説明したのか?どの程度理解したのか?)
⑥ 今後の方向性(どのような注意が必要なのか?どのようなリスクが考えられるのか?)
*化学療法に関わる内容は薬剤部に送信する。

 

※2

処方箋原本のコピーに調整内容がわかるように記載する。

 

嬉野医療センターへの報告様式

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